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氏名 例:鈴木一郎
ふりがな 例:すずきいちろう
E-mailアドレス 例:suzuki@plancha-web.com
※お間違いのないように再度ご確認下さい。
年齢
誕生月
性別
職業
郵便番号 例:810-0001
都道府県名  
住所
例:福岡市中央区天神3-10-32
電話番号
例:092-123-1234
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●当店をご利用になられたことはありますか?
ある ない
●(あるとお答えの方は)接客サービスには満足されましたか?
たいへん満足 普通 不満
●(あるとお答えの方は)お食事の味には満足されましたか?
たいへん満足  普通 不満
●好んで、一番飲まれるドリンクは?
●ディナータイムを利用される場合、お一人あたりのご予算はおいくらほどですか?
3000円以下 3000円〜4000円 4000円〜5000円 5000円以上
●外食は(夜のみ)月に何回くらいですか?
月に回くらい
●よく行くお店のジャンルは?
和食 洋食 中華 居酒屋 バー その他
●よく行く決まった店をお持ちでしたらお教えください。
●ご意見・ご感想、こんなメニューがあったら‥等ございましたらご記入ください。
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